اثر بخشی روش درمانی پاسخ محور (PRT) بر میزان استفاده صحیح از سؤال‌های مختلف در تعاملات اجتماعي کودکان با طيف اتیسم: پژوهش تک آزمودنی


چکیده
مقدمه و اهداف

کودکان دارای اختلال طيف اتيسم به صورت محدود سؤالات مختلف در تعاملات اجتماعی‌ استفاده‌ می‌کنند. از آنجا که پرسیدن سؤال مهارتي محوري است که با مهارتهاي زباني و فرصت‌های دیگری در ارتباط است، انتخاب آن به عنوان‌ هدف درماني ضرورت‌ دارد. بر اين اساس‌، پژوهش حاضر با هدف بررسي اثربخشي روش درماني پاسخ محور(PRT) بر میزان ستفاده صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعی کودکان بااختلال طیف اتیسم انجام گرفت.

مواد و روشها

پژوهش حاضر نوع مورد منفرد با طرح A-B بود. جامعه آماری شامل کودکان دارای اختلال طیف اتیسم (ASD) در بخش نگهداری، آموزش و توانبخشی معلولين آسايشگاه خیریه کهريزک استان البرز بود. از این جامعه 3 کودک به شيوه نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند. ابزار پژوهش، مقياس تشخيص اختلال طيف اتيسم (ASDDS) و چک لیست محقق ساخته بود. بدين منظور، پس از موقعيت خط پايه، مداخله آغاز و طی 10 هفته روش درماني پاسخ محور به‌ شرکت‌کنندگان ارائه‌ شد. متغير وابسته‌ (استفاده صحيح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعی‌) از طريق دو مشاهده‌گر به‌ دقت‌ اندازه‌گیری شد. برای تجزيه و تحليل داده‌ها، پس‌ از رسم نمودار و محفظه ثبات و روند برای نمودارها، با کاربرد روش تحليل درون موقعیتی و بین موقعیتی، اثربخشی متغیر مستقل‌ بر متغير وابسته‌ بررسی شد.
یافته های ميانگين نمرات از 39/59، 41/38 و 39/55 برای هر سه شرکت کننده در موقعيت خط پايه به 51/38، 49/71 و 50/61 در موقعيت مداخله رسيد. طی تحليل ديداری نمودار داده‌ها، مداخله در هر سه شرکت‌کننده اثر بخش بوده است‌. درصد غیرهمپوشی دادهها (PND) در دو موقعيت خط پايه و مداخله برای سه شرکت‌کننده به‌ ترتيب 90، 80 و 90 بود. اين اثربخشي در موقعيت پیگیری نيز همچنان قابل مشاهده‌ بود.


نتیجه گیری نتايج حاصل‌ از پژوهش‌ حاضر نشان‌ داد که‌ استفادۀ از روش درماني پاسخ محور (PRT) موجب‌ بهبودی استفادۀ صحيح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعی‌ در کودکان‌ دارای اختلال طیف اتیسم می شود بر اين اساس‌ می‌توان از اين روش در برنامه آموزشي و توان‌بخشی اين گروه‌ ازکودکان بهره برد.

واژه های کلیدی
اختلال طیف اتیسم؛ تعاملات اجتماعی‌؛ درمان پاسخ محور

مقد مه و اهداف

اختلال طيف اتيسم نـوعی اختلال عصب رشدی2 است که جنبه‌های مختلفي از عملکرد کودکان را تحت تأثير قرار می‌دهد . پنجمين ویـرایش راهنمای تشخیصی و آماري اختلالات روانی‌ ، معیارهای لازم برای تشخیص ASD را در دو حوزه کلی نقص در ارتباط و تعامل اجتماعی و نیز رفتارها، علایق و فعالیت های محدود و تکراري معرفی کرده است‌[1]. ميزان شيوع اين اختلال روز به روز در حال افزایش است و مطابق با آخرین گزارش‌ها به 1 در 68 نفر رسیده است‌ [2[
یکی از مشکلات ارتباطي کودکان‌ دارای ASD، ناتوانی در پرسیدن سؤال در مکالمات و تعاملات دنيای اجتماعی‌ اطراف است[3]. مطابق با معیارهای تشخیص ، این کودکان‌ در روابط اجتماعی-هیجانی متقابل و ایجاد حفظ و درک روابط میان فردی نقص دارند[1] و مهارت پرسيدن سؤال را به شکلی‌ محدود و صرفا برای درخواست‌اشیاء، انجام‌ اعمال‌ و يا اعتراض به شرايط اطرافشان به کار می‌برند[4-6]. کودکان‌ دارای رشد طبیعی معمولأ کلمات پرسشی مانند چه چیزی (What)، کجا (Where) و چه کسی (Who) را در طی تعاملات روزانه‌ و در دامنه سنی 26 تا 28 ماهگي به طور خود به خودی فرا می‌گیرند[7]، اما کودکان‌ دارای ASD، به دلیل‌ مشکلات ارتباطي، مهارت استفاده از این سؤالات پرسشي را نمی آموزند[3]. پژوهشگران معتقدند استفاده از سؤال در بافت تعاملات اجتماعی‌ موجب بهبود مهارتهای گفتاری و زبانی و نیز افزایش فرصت‌های يادگيري می‌شود[8]؛ بنابراین انتخاب آن به عنوان‌ يک هدف درمانی‌ ضروري به نظر می رسد. در این ميان يکی از درمانهاي که در سال‌های اخیر به منظور بهبود مشکلات ارتباطي کودکان‌ دارای ASD طراحی شده است، روش درمانی پاسخ محور است که مبتنی بر علائق فردی و گرایش‌های کودکان‌ دارای ASD تهيه شده‌ است‌[9]. اين روش بر مبناي اصـول روش درمانی تحليل رفتار کاربردی اســت کــه هــدف آن جلــوگیری از تعامل‌های و ارتباط‌های منفی، کاهش واکنش‌های غیرطبیعی و اهمیت دادن بـه محیط ‌های آموزشـی و واکنش‌های طبیعی می‌باشد. در این روش رفتارهايي به منزلۀ رفتار هدف تلقی می‌شود که در بهبود سایر رفتارها نقـش داشـته باشد [10]. در روش PRT، کودک آزادی عمل بسيار دارد تا اندازه‌ای که می‌توان گفت‌ کودک چهارچوب کار را تعيين می کند. با توجه به اینکه انجام بازی‌های تکراری، توجه به اجزاء اشيا و علاقه افراطی به بعضی وسایل، از نشانه‌های کودکان دارای اختلال طيف اتيسم است، درمان پاسخ محور سعی دارد با ابتکار عمل‌ خود از هر موقعيت، یک فرصت بازی بسازد و با روشی جذاب به کودک آموزش دهد [11-12]. پژوهشگران مختلفی تاکنون‌ از طريق مداخلات درماني مختلفی سعي در تقويت سؤال پرسیدن در کودکان اتیسم داشتند. در این رابطه Koegel، Koegel، Green-Hopkins و Barnes در پژوهشی با استفاده از تکنیک‌های انگیزشی، بهبود پرسیدن سؤال را مورد هدف قرار دادند که نتايج حاکی از آن بود که کودکان‌ علاوه بر کسب‌ مهارت پرسیدن سؤال مورد هدف، توانستند آن را به موقعیت های جدید نیز تعميم دهند[13]. در پژوهش ديگري، Huskens و همکاران نشان دادند که مداخله درمانی از طریق ربات و انسان هر دو موجب بهبود مهارت پرسیدن سؤال در مرحله مداخله و پیگیری می‌شود [14[. Koegel، Bradshaw، Ashbaugh و Koegel نیز از طریق درمان پاسخ محور (PRT) قادر به افزایش تعداد سؤال‌های پرسیدن شده از طرف کودکان دارای اختلال طیف اتيسم شدند[3]. در ایران نیز عظيمی و همکاران از طريق روش درماني پاسخ محور قادر به تقویت سؤال‌های «کجاست؟» و «اين چیه؟» در کودکان دارای ASD شدند [15]. با توجه‌ به مطالب گفته شده و نظر به اهميت سؤال پرسیدن و نقش آن در بهبود مهارتهای زبانی و نیز افزایش فرصت‌های يادگيري کودکان دارای ASD، و با عنایت به اهميت يادگيري این سؤالات در بافت تعاملات اجتماعی‌ روزمره، پژوهش حاضر با هدف اثربخشی روش درمانی پاسخ محور (PRT) بر ميزان استفادة صحيح از سؤال‌های مختلف در تعاملات اجتماعي کودکان‌ با اختلال طیف اتیسم انجام گرفت.

مواد و روش ها

پژوهش حاضر از نوع مورد منفرد6 با طرح A-B بود. جامعه آماری شامل کودکان دارای اختلال طیف اتیسم در بخش نگهداری، آموزش و توان‌بخشی معلولين آسايشگاه خیریه کهريزک استان البرز بود. از این جامعه 3 کودک به شیوه نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند. معیارهای ورود این کودکان به تحقیق حاضر، سن زیر 6 سال، تشخیص اختلال طیف اتيسم و آسیب‌های عمده‌ در برقراري ارتباط اجتماعی و مشکلات پرسیدن سؤال‌ به گزارش والدین، مربیان و مشاهده پژوهشگر بود. کودکاني که این معیارها را نداشتند، از نمونه حذف گردیدند.


همچنین معیارهای خروج که‌ موجب حذف برخی از آزمودنی ها شد، همراهی هر نوع اختلال ديگر از قبيل ناتوانی هوشی، نابینایی، ناشنوایی، معلولیت جسمی-حرکتی و اختلال نقص توجه -بیش‌فعالی بود. معیارهای ورود و خروج توسط یکی از متخصصان کودکان با نیازهای ویژه و با مراجعه پرونده‌های موجود در آسایشگاه خیریه کهریزک مورد ارزیابی قرار گرفت. ابزار پژوهش شامل‌ مقياس تشخيص اختلال طیف اتيسم و چک لیست محقق ساخته بود. مقیاس تشخيص اختلال طیف اتيسم :(ASD) Hین مقیاس 53 سؤالی توسط محسنی اژیه و همکاران[16] و بر اساس معیارها و تغییر و تحولات پنجمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماري اختلالات روانی (DSM-5) تهيه شده‌ است. طيف پاسخ دهی به سؤالات بر اساس لیکرت 4 درجه ای و شامل هیچگاه نمره صفر( به ندرت )نمره (1، گاهی اوقات )نمره (2 و اکثر اوقات (نمره 3 )بود. بر اساس گزارش پژوهشگران، ابزار از روایی محتوایی، روایی هم‌گرا و روایی تشخیصی‌، و نیز همسانی درونی مناسب برخوردار بود. ضریب همبستگی بين خرده مقیاسها از همبستگی بسیار بالا حکایت داشت. نتایج حاصل از تحليل عاملی تأییدی نشان داد مدل DSM-5 برای مقیاس، از برازش مناسبی برخوردار است. علاوه بر این، پایایی کلی مقیاس با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 0/88 بود[16].
چک لیست محقق ساخته: در این پژوهش برای ارزیابی متغیر وابسته (استفادۀ صحیح از سؤالهای مختلف در بافت تعاملات اجتماعی‌ از چک لیست محقق ساخته و به‌صورت شاهدمدار (Evidence-base( انجام شد؛ بدین به ترتیب از طریق مشورت با 5 نفر از اساتيد متخصص حوزه اختلال طیف ااتيسم چک لیست تهيه شد. طريقه نمرة گذاري اين چک لیست به‌ صورت‌ 0 و 1 بود؛ به‌ این صورت که در صورت استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي نمرۀ 1 و در غیر این صورت‌ نمره 0 دریافت می کرد. اعتبار چک لیست از طريق دو مشاهده‌گر بررسی شد. بدين ترتیب کلیه جلسات توسط دو مشاهده‌گر ثبت و طبق این فرمول محاسبه شد: تعداد توافق تقسيم بر تعداد توافق به اضافه تعداد عدم توافق ضرب در صد[13]. اعتبار بين مشاهده‌گر ان برای این چک لیست در این پژوهش برابر با 0/93 برآورد شد.
روش اجرا: پس از انجام هماهنگی‌ها و کسب‌ مجوزهای لازم، ابتدا در طی 5 هفته متوالی شرکت‌کنندگان مورد مشاهده قرار گرفتند. سپس طی ده هفته مداخله اجرا شد و بعد از آن نيز در طی سه هفته، پایداری تغييرات در مرحله‌ پيگيري مشاهده شد. لازم به ذكر است‌ که در هر هفته چهار جلسه 60 دقیقه‌ای برگزار شد. جلسات درمان پاسخ محور (PRT) شامل استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف مانند( چه چیزی، کجا و چه کسی) در بافت تعاملات اجتماعي بود که‌ بر اساس راهنمای Koegel و Koegel اجرا شد[17]. نکتۀ دیگر اینکه بر اساس مقیاس تشخیص اختلال طیف اتيسم (ASD)، هر سه‌ آزمودنی از نظر شدت علائم اتيسم در گروه‌ «نياز به حمايت متوسط » قرار داشتند. به منظور تجزيه و تحلیل‌ داده‌ها، ابتدا نمرات خام به نمرات استاندارد T تبديل شد و موقعيت خط پایه، مداخله و پیگیری هر آزمودنی روی نمودار رسم شد. سپس‌ جهت تفسير و نتیجه‌گیری از اين نمودارها، از تحليل ديداري Analysis) (Visual، شاخص روند (Trending) و شاخص ثبات (Stability) درصد داده‌های غیرهمپوش PND) Data; Non-Overlapping of (Percentage و درصد داده‌های همپوش POD) Data; Overlapping of (Percentage استفاده‌ شد. لازم به‌ ذكر است‌ که کلیه مراحل تجزیه و تحلیل پژوهش حاضر، بر اساس کتاب‌ طرح های مورد منفرد در علوم رفتاری نوشتۀ Gast و Ledford اقتباس شده است[18].
یافته‌ها
به منظور خلاصه نمودن‌ نتايج بدست‌آمده، هر يک از جلسات خط پایه، مداخله و پیگیری برای شرکت‌کنندگان در جداول و نمودارها به شرح ذیل آمده است.

جدول :1 نمرات استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي در موقعیت خط پایه برای هر سه شرکت‌کننده

شرکت‌کننده جلسات خط پایه )A(
5 4 3 2 1 -
40/27 36/90 40/27 40/27 شرکت‌کننده 1 40/27
41/38 41/38 41/38 41/38 شرکت‌کننده 2 41/38
39/13 41/26 39/13 39/13 شرکت‌کننده 3 39/13

در جدول 1 نمرات استفاده صحيح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي در موقعیت خط پایه برای هر سه شرکت‌کننده در پنج ججلسه خط پایه مشخص شد. پس از آن در جدول 2 نمرات استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعی‌ در هر یک ازجلسات درمانی و موقعیت پیگیری مشخص گردید


جدول :2 نمرات استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي در موقعیت مداخله و پیگیری برای هر سه شرکت‌کننده
پیگیری جلسات مداخله )B( شرکت کننده
3 2 1 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 -
63/85 63/85 63/85 67/22 60/48 57/11 50/37 53/74 50/37 47/01 43/64 43/64 40/27 شرکت کننده 1
61/49 67/24 67/24 64/36 61/49 55/75 50/00 44/25 47/13 47/13 41/38 44/25 41/38 شرکت کننده 2
68/91 64/65 62/53 60/40 58/27 56/14 54/02 51/89 49/76 47/64 45/51 43/38 39/13 شرکت کننده 3

بر اساس جدول 2 مشخص شد که نمرات استفادۀ صحیح از سؤال‌های ممختلف در بافت تعاملات اجتماعي در هر سه شرکت‌کننده با گذشت جلسات رو به بهبود بوده است. یافته‌های جدول 1 و 2 به صورت نمودار داده‌ها به قرار زیر است (نمودار 1)


نمودار :1 تغييرات استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي برای هر سه شرکت‌کننده

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
p~ α :: ÷ 3 p α :: ÷ 3 tp' α :: ÷ 3


نتایج به‌دست‌آمده براي شرکت کنندۀ اول: بر اساس تحلیل دیداری نمودار دادههای شرکت‌کننده اول، خط میانه، خط روند و محفظه ثبات آنها به‌ قرار زیر به دست‌ آمده‌ است‌ )نمودار (2 جدول 3 نتایج تحلیل دیداری درون موقعیتی و بین موقعيتي را برای‌ نمودار دادههای شرکت‌کننده 1، طبق فرمول تحليل دیداری نشان میدهد. همان‌گونه که‌ در جدول 3 نشان داده شده است، میانگین استفادۀ صحيح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي از 39/59 در خط پایه به 51/38 در مداخله رسیده است‌ که نشان‌دهنده بهبود اين مهارت برای شرکت‌کننده مورد نظر است. همچنین شاخص PND نشان می‌دهد که ميزان همپوشی بين نقاط خط پايه و مداخله با 90درصداطمیان مؤثر بوده است


نمودار:2 خط میانه، خط روند و محفظه ثبات شرکت‌کننده اول


100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
’ ’ * 9 ² ٧ M ’ ’’’’’ ’*’9’²’٧’M


جدول :3 متغیرهای تحلیل دیداری درون موقعیتی و بین موقعیتی برای شرکت‌کننده اول

بین موقعیتی درون موقعیتی
A با B .1 مقایسه موقعیت B A .1 توالی موقعیت
.2 تغییرات روند 10 5 .2 طول موقعیت
-2.1 تغییر جهت .3 سطح
مثبت -2.2 اثر وابسته به هدف 52/05 40/27 -3.1 میانه
باثبات به باثبات -2.3 تغییر ثبات 51/38 39/59 -3.1 ميانگين
.3 تغییر در سطح 67/22–40/27 40/27–36/90 -3.1 دامنه تغییرات
43/64 به 38/58 -3.1 تغییر نسبی باثبات باثبات -3.1 دامنه تغییرات محفظه ثبات
20 درصد از میانه هر موقعیت
40/27 به 40/27 -3.2 تغییر مطلق .4 تغییر سطح
52/05 به 40/27 -3.3 تغییر میانه 58/79–43/64 38/58–40/27 -4.1 تغییر نسبی
51/38 به 39/59 -3.4 تغییر میانگین 67/22–40/27 40/27-40/27 -4.1 تغییر مطلق
.4 همپوشی دادهها .5 روند
 PND -4.1 صعودی شیب صفر جهت -5.1
 POD -4.1 باثبات باثبات -5.1 ثبات

نتایج به‌دست‌آمده براي شرکت‌کننده دوم: بر اساس تحلیل دیداری نمودار داده های شرکت‌کننده دوم، خط میانه، خط روند و محفظه ثبات آنها به قرار زیر به دست آمده است (نمودار 3 )جدول 4، نتایج تحليل دیداری درون موقعیتی و بین موقعيتي را برای‌ نمودار داده های شرکت‌کننده دوم، طبق فرمول تحليل دیداری نشان میدهد. همان‌گونه که در جدول 4 نشان داده شده است، ميانگين استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي از 41/38 در خط پایه به 49/71 در مداخله رسیده است‌ که نشان‌دهنده بهبود اين مهارت برای شرکت‌کننده مورد نظر است همچنین شاخص PND نشان میدهد که‌ میزان همپوشی بين نقاط خط پايه و ممداخله با 80درصد اطمینان مؤثر بوده است
Archive of SID


نمودار :3 خط میانه، خط روند و محفظه ثبات شرکت‌کننده دوم


100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
’ ’ * 9 ² ٧ M ’ ’’’’’ ’*’9’²’٧’M



جدول :4 متغیرهای تحلیل دیداری درونموقعیتی و بین موقعیتی برای شرکتکنندۀ دوم

بین موقعیتی درون موقعیت
A با B .1 مقایسه موقعیت B A .1 توالی موقعیت
.2 تغییرات روند 10 5 .2 طول موقعیت
-2.1 تغییر جهت .3 سطح
مثبت -2.2 اثر وابسته به‌ هدف 45/69 41/38 -3.1 میانه
باثبات به باثبات -2.3 تغيير ثبات 49/71 41/38 -3.1 ميانگين
.3 تغییر در سطح 64/36–41/38 41/38-41/38 -3.1 دامنه تغییرات
42/81 به 41/38 -3.1 تغییر نسبی باثبات باثبات -3.1 دامنه تغییرات محفظه ثبات
20 درصد از میانه هر موقعیت
41/38 به 41/38 -3.2 تغییر مطلق .4 تغییر سطح
45/69 به 41/38 -3.3 تغییر ميانه 52/87-42/81 41/38-41/38 -4.1 تغییر نسبی
49/71 به 41/38 -3.4 تغيير میانگین 64/36–41/38 41/38-41/38 -4.1 تغییر مطلق
.4 همپوشی داده‌ها .5 روند
€ PND -4.1 صعودی شیب صفر جهت -5.1
POD -4.1 باثبات باثبات -5.1 ثبات



نتایج به‌دست‌آمده برای شرکت‌کننده سوم: بر اساس تحليل دیداری نمودار داده های شرکت‌کننده سوم، خط میانه، خط روند و محفظه ثبات آنها به قرار زیر به دست آمده است (نمودار 4) جدول 5، نتایج تحليل دیداری درون موقعیتی و بین موقعيتي را برای‌ نمودار داده‌های آزمودنی سوم، طبق فرمول تحليل دیداری نشان میدهد. همان‌گونه که در جدول 5 نشان داده شده است. میانگین آغازگری در سؤال پرسیدن از 39/55 در خط پايه به 50/61 در مداخله رسیده است‌ که نشان‌دهنده بهبود آغازگری در سؤال پرسیدن برای شرکت‌کننده مورد نظر است. همچنين شاخص PND نشان میدهد که‌ میزان همپوشی بين نقاط خط پايه و مداخله با 90 درصد اطمینان مؤثر بوده است.



نمودار :4 خط میانه، خط روند و محفظه ثبات شرکت‌کننده سوم


100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
’ ’ * 9 ² ٧ M ’ ’’’’’ ’*’9’²’٧’M




جدول :5 متغیرهای تحليل ديداری درونموقعیتی و بین موقعیتی برای شرکت‌کننده سوم

بین موقعیتی درون موقعیتی
A با B .1 مقایسه موقعیت B A .1 توالی موقعیت
.2 تغییرات روند 10 5 .2 طول موقعیت
-2.1 تغییر جهت .3 سطح
مثبت -2.2 اثر وابسته به هدف 50/82 39/13 -3.1 میانه
باثبات به باثبات -2.3 تغيير ثبات 50/61 39/55 -3.1 ميانگين
.3 تغییر در سطح 60/40–43/38 41/26-39/13 -3.1 دامنه تغییرات
44/44 به 40/19 -3.1 تغییر نسبی باثبات باثبات -3.1 دامنه تغییرات محفظه ثبات
20 درصد از میانه هر موقعیت
39/13 به 39/13 -3.2 تغییر مطلق .4 تغییر سطح
50/82 به 39/13 -3.3 تغییر ميانه 57/20–44/44 40/19-39/13 -4.1 تغيير نسبی
50/61 به 39/55 -3.4 تغییر میانگین 60/40-39/13 39/13-39/13 -4.1 تغییر مطلق
.4 همپوشی داده ها .5 روند
 PND -4.1 صعودی شیب صفر جهت -5.1
 POD -4.1 باثبات باثبات -5.1 ثبات
بحث
پژوهش حاضر با هدف بررسي اثربخشي روش درماني پاسخ محور (PRT) بر ميزان استفادۀ صحیح از سؤالهای مختلف در بافت تعاملات اجتماعي انجام گرفت. بدين ترتيب ابتدا سه کودک دارای ASD انتخاب شد و سپس طی ده هفته متوالی آموزش از طریق روش درمانی پاسخ محور (PRT) برای آنها ارائه شد. نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل داده‌ها و تحليل دیداری نمودارها حکایت از این داشت که PRT به مقدار قابل‌توجهی مهارت استفادۀ صحیح از سؤالهای مختلف در بافت تعاملات اجتماعي را بهبود می‌بخشد. نتایج این پژوهش با یافته های پژوهشهای قبلی3، 13، 14، 15، 19 همسو است. در تبیین یافته‌های اين پژوهش می‌توان به این موارد اشاره کرد یکی از تکنیک‌های مهم‌ روش درمانی پاسخ محور (PRT) بهره‌گیری از تقویت کننده های طبیعی است. استفاده از تقویت کننده های طبیعی در مداخله، علاقه کودکان را برای ادامه روند درمان افزایش میدهد و باعث می‌شود کودکان شرکت فعال‌ترین در بازیها و فعالیت‌ها داشته باشند تا بتوانند تقویت کننده‌ای بيشتري دريافت کنند[16]. در مطالعه Harper، Symon و Frea پژوهشگران تأثیر روش درمانی پاسخ محور (PRT)را بررسی و اظهار داشتند که مهمترین عامل ایجاد علاقه در کودکان‌ و افزایش موفقیت درمان، بهره‌گیری از تقویت کننده های طبیعی بود[20]. از دیگر جنبه‌های مهم روش درمانی پاسخ محور (PRT) آزاد بودن کودکان در انتخاب وسایل و فعالیتهای مربوط به آموزش است که موجب افزایش انگیزه کودک برای آمیختگی با درمان می‌شود. کمبود انگیزه در کودکان‌ دارای اختلال طیف اتیسم موجب کندی پيشرفت و یادگیری در آنها می‌شود. روش درمانی پاسخ محور (PRT) به کودکان دارای اختلال طیف اتيسم اين امکان را می دهد که‌ به‌جای اینکه به اجبار در برنامه‌های يادگيري شرکت کنند (اجبار به یادگیری از انگیزش می‌کاهد ) یک محرک و موقعیت دلخواه را انتخاب کنند که بتواند انگیزه‌ لازم را به کودک جهت یادگیری بدهد و یادگیرنده منفعل را به یادگیرنده فعال تبدیل کند[21]. اين عوامل بااثربخشی نتایج این پژوهش همسو است. در تبیین ديگر اثربخشی نتایج این پژوهش می‌توان به نقش خود مديريتي در روش درمانی پاسخ محور (PRT) اشاره‌ کرد. هدف از خود مدیریتی بهبود ارتباطات، زبان و رفتارهای اجتماعی‌ مثبت و کاهش رفتارهای خود تحریکی و وابستگی کودک به مربی یا والدین است که این کار با فراهم کردن موقعیت‌های بيشتر برای درگیر شدن در فعالیت صورت می‌گیرد بنابراين آموزش بر اساس‌ روش درمانی پاسخ محور (PRT) برخلاف روشهای دیگر که هنگام آموزش به این کودکان به آنها برنامه داده میشود و آنها به اطاعت از این برنامه وادار می‌شوند، در اين برنامه کودک آزادی عمل بیشتری دارد تا حدی که می‌توان گفت‌ خود کودک است که به معلم برنامه می دهد و چارچوب کار را تعيين می‌کند و نقش معلم این است که از وضعیتی که کودک در آن قرار دارد یک موقعیت آموزشی بسازد[21]. علاوه بر موارد گفته شده، آموزش کودکان در زمینه پاسخ به نشانه‌های چندگانه محیط، افزایش قدرت ابتکار خلاقیت در کودک و ایجاد فرصت برای تحکیم یادگیری و تعمیم آن به موقعیت‌های دیگر نیز که اصول اساسی روش درمانی پاسخ محور (PRT) است [12]، نقش بسزایی در اثربخشي نتايج پژوهش حاضر داشته است
یکی از محدودیت‌های پژوهش حاضر تعمیم پذیری کم نتایج آن است . هرچند که طرح های مورد منفرد نسبت به پژوهش‌های تک _ آزمودنی، تعمیم پذیری بیشتری دارد، اما باز هم به دليل تعداد کم آزمودنی ها، مشکل تعمیم نتايج همچنان وجود خواهد داشت. همچنين از محدودیت‌های ديگر اين پژوهش می‌توان محدوده‌ی سنی کودکان را نام‌ برد که‌ تعمیم نتایج را برای کودکان سنین ديگر دشوار می‌سازد. علاوه بر این امکان اجرای طولانی‌مدت مرحله‌ مداخله و پیگیری برای پژوهشگر وجود نداشت. پیشنهاد می‌گردد که‌ پژوهش های مشابه دیگر با استفاده از گروه‌های نمونه‌ی وسیعتر و متنوع‌تر یا در نظر گرفتن متغیرهای مختلف ديگر و نیز در دوره زمانی طولانی‌تری انجام گیرد. همچنين با توجه‌ به‌ اثربخش بودن روش درمانی پاسخ محور در مهارت استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعي کودکان مبتلا به اختلال طيف اتيسم، پيشنهاد می‌شود دوره‌هاي آموزشی برای والدين (به دلیل اینکه ساعت‌های بیشتری را صرف مراقبت از کودک میکنند و بيشتر وظايف مراقبتی و آموزشي را بر ععهده دارند) این گروه از کودکان برگزار شود. همچنین به نظر می‌رسد که بتوان از این روش درمانی در مراکز آموزشی و توان‌بخشی ویژه کودکان مبتلا به‌ اختلال طیف اتيسم استفاده‌ کرد.
نتیجه‌گیری: همان‌طور که‌ گفته‌ شد، کودکان دارای اختلال طیف اتيسم به صورت محدود از سؤالات مختلف در تعاملات اجتماعی‌ استفاده‌ می‌کنند. از آنجا که پرسیدن سؤال مهارتي محوری است که با مهارتهای زبانی و فرصت‌های يادگيری در ارتباط است، انتخاب آن به عنوان هدف درمانی ضرورت دارد. در این رابطه، روش درمانی پاسخ محور )PRT( یکی از رویکردهای جدیدی است که در این زمینه مطرح است. این روش بر مبنای اصــول روش درمانی تحلیل رفتار کاربردی (ABA) اســت کـه هــدف آن جلــوگیری از تعاملها و ارتباطهای منفی، کاهش واکنش‌های غیرطبیعی و اهمیت دادن به محـیطهـای آموزشـی و واکـنشهـای طبیعی می‌باشد. نتايج حاصل‌ از پژوهش حاضر نشان داد که استفاده از روش درمانی پاسخ محور (PRT) موجب بهبود استفادۀ صحیح از سؤال‌های مختلف در بافت تعاملات اجتماعی‌ در کودکان‌ دارای اختلال طیف اتيسم می شود. بر اين اساس می‌توان از اين روش در برنامۀ آموزشی و توان‌بخشی این گروه از کودکان بهره‌ برد
تشکر و قدرداني
لازم است که از همکاري صمیمانه مسئولان نگهداری، آموزش و توان‌بخشی معلولين آسايشگاه خیریه کهريزک استان البرز که با صبر وحوصله بسیار ما را در اجرای بهتر پژوهش حاضر یاری کردند تقدیر و تشکر به عمل آوریم.

منابع

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders .5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.

Arch2i.veCeontferSs fIoDr Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of autism spectrum disorders among children aged 8 years: autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2010. MMWR Surveill Summ, 2014; 63(2): 1–22.
3. Koegel RL, Bradshaw JL, Ashbaugh K, Koegel LK. Improving question-asking initiations in young children with autism using pivotal response treatment. J Autism Dev Disord. 2014; 44(4): 816-27.
4. Oke NJ, Schreibman L. Training social initiations to a high-functioning autistic child: Assessment of collateral behavior change and generalization in a case study. J Autism Dev Disord. 1990; 20(4): 479-97.
5. Koegel LK, Koegel RL, Frea WD, Fredeen RM. Identifying early intervention targets for children with autism in inclusive school settings. Behav Modif. 2001; 25(5): 745-61.
6. Harper CB, Symon JBG, Frea WD. Recess is time-in: Using peers to improve social skills of children with autism. J Autism Dev Disord. 2008; 38(5): 815-26..
7. Bloom L, Merkin S, Wootten J. "Wh"-Questions: Linguistic Factors That Contribute to the Sequence of Acquisition. Child Devel. 1982; 53(4): 1084–1092.
8. Verschuur R, Huskens B, Verhoeven L, Didden R. Increasing opportunities for question-asking in school- aged children with autism spectrum disorder: Effectiveness of staff training in pivotal response treatment. J Autism Dev Disord. 2017; 47(2): 490-505.
9. Koegel RL, Kern Koegel L. Pivotal Response Treatments for Autism: Communication, Social, and Academic Development. Brookes Publishing Company; 2006.
10. Koegel RL, Koegel LK. The PRT Pocket Guide: Pivotal Response Treatment for Autism Spectrum Disorders. Brookes Publishing Company; 2012.
11. Koegel LK, Koegel RL, Shoshan Y, McNerney E. Pivotal response intervention II: Preliminary long-term outcome data. Res Pract Persons Severe Disabl. 1999; 24(3):186-98.
12. Pourmohamadreza-Tajrishi, M. Rajabi Shamami, B. Haghgoo, H. Pivotal Response Training (PRT) on Children with Autism. Excep Edu. 2013; 8(121): 56-61.
13. Koegel LK, Koegel RL, Green-Hopkins I, Barnes CC. Brief report: Question-asking and collateral language acquisition in children with autism. J Autism Dev Disord. 2010;40(4):509-15.
14. Huskens B, Verschuur R, Gillesen J, Didden R, Barakova E. Promoting question-asking in school-aged children with autism spectrum disorders: Effectiveness of a robot intervention compared to a human-trainer intervention. Dev Neurorehabil. 2013; 16(5): 345-56.
15. Azimi Garousi S, Abedi A, Mohseni Ezhiyeh A, Vakilizadeh N. Effectiveness of the Pivotal Response Treatment on the Degree of Question-Asking of Children With Autism Spectrum Disorder: A Single-Subject Research. Iran J Psychiatry Clin Psychol. 2017; 22 (3):176-187
16. Mohseni Ezhiyeh A, Abedi A, Behnamnejad N. Designing and Evaluating the Psychometric Properties of autism Spectrum Disorders Diagnosis Scale (ASDDS) According to DSM-5. Iran J Psychiatry Clin Psychol. 2015; 21 (2):121-131.
17. Koegel RL, Koegel LK. The PRT Pocket Guide: Pivotal Response Treatment for Autism Spectrum Disorders: ERIC; 2012.
18. Gast DL, Ledford JR. Single-subject research methodology in behavioral sciences: Routledge; 2009.
19. Doggett RA, Krasno AM, Koegel LK, Koegel RL. Acquisition of multiple questions in the context of social conversation in children with autism. J Autism Dev Disord. 2013; 43(9): 2015-25.
20. Harper CB, Symon JB, Frea WD. Recess is time-in: Using peers to improve social skills of children with autism. J Autism Dev Disord. 2008; 38(5): 815-26.
21. Koegel LK. The newest treatment for autism. Translation: S. Farahani; 1988. Tehran: Ferraro publications.